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通过理念革新、路径优化与体系支撑，必将能够实现糖心肾慢病管理从“分而治之”到“共管共赢”的跨越。
心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征作为一个全新临床概念，正深刻改变着慢病防治的理念与格局。它将长期被视为“分而治之”的心血管疾病（CVD）、慢性肾脏病（CKD）与代谢疾病[如2型糖尿病（T2DM）]，置于同一病理生理网络中进行系统性审视，强调从“危险因素”到“终末阶段”的全程管理。在此背景下，2025年12月6日，“聚焦CKM，药领未来——CKM综合管理论坛”在厦门隆重举行，特邀福建医科大学附属协和医院魏立新教授、深圳市龙岗区人民医院刘萍教授、深圳市龙华区中心医院陈协辉教授共同担任大会主席，本次会议汇聚心血管、肾脏及内分泌等多学科权威专家，围绕CKM综合征前沿进展与治疗模式、糖心肾多学科协作、动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）二级预防及高钾血症管理等多个议题展开交流和讨论，并分享临床经验。
慢病管理新视角：基于CKM新理念的治疗模式
在第一部分“新概念，新范式”环节中，中南大学湘雅二医院赵水平教授阐述了CKM综合征的前沿进展和管理要点。T2DM、CVD和CKD三者关系密切，一种疾病会增加其他疾病的发生风险[1]，且疾病叠加越多则风险越大，死亡率越高[2]。为此，2023年美国心脏协会（AHA）发布主席建议，重新定义了疾病的风险、预防和管理，并提出了CKM综合征这一新概念，旨在提高全球对心肾代谢健康的关注[1]。赵水平教授指出，CKM综合征这一全新概念的提出不仅是对疾病状态的重新定义，更是对治疗理念的全面更新，反映了对于疾病共管共治的积极态度。CKM综合征是一种慢性进行性疾病，依据病理生理机制、疾病风险和防治分为5期，各阶段有不同的药物管理策略。早期筛查和干预对改善CKM综合征患者预后至关重要，因此从0期开始，即应进行适当的管理，以促进全生命周期的心肾代谢健康。在治疗上，应优先选择兼具心、肾、代谢多重保护的药物，如钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），其已被多项国内外指南推荐为T2DM、慢性心衰和CKD管理的一线治疗药物[3-5]。
图：CKM综合征各期管理要点[1]
在专题讨论环节，各位专家就建立与优化“糖心肾”共病的多学科协作管理模式进行了交流和分享。专家们一致认为，实现有效协作的首要前提是彻底转变理念，从传统的“以疾病为中心”转向“以患者为中心”。患者是一个不可分割的整体，若各科室仅孤立地处理本领域问题，则“只见树木、不见森林”，无法实现患者健康的整体获益。因此，多学科共管的核心目标是追求患者治疗的“净效益”最大化，而非单一指标的改善。
在具体实践中，各科室需明确其不可或缺的角色分工：内分泌科是精准控糖的主力军；心内科负责心血管风险评估与管控；肾内科则关键在早期通过筛查肾功能与，实现糖尿病肾病的早诊早治；此外，营养科的饮食指导与药学部门的用药管理也是重要支撑。为优化协作、打破科室壁垒，专家建议从三方面着手：一是建立常态化沟通平台，如定期联合查房或线上病例讨论，实现信息同步；二是制定标准化的临床协作路径，明确转诊与会诊指征，使协作流程规范化；三是在医院管理层面探索激励机制，调动各科室医生参与全局管理的积极性，共同承担起患者全程管理的责任。
专家们还认为需要超越传统的“发现问题-请会诊”的被动模式，转而建立一个主动、常态化的多学科管理团队。在药物治疗方面，团队应强调和贯彻心肾保护优先的原则。例如，在选择降糖药物时，应优先选用具有明确心肾保护证据的药物，例如SGLT2i、胰高糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）等。在落实糖心肾共病管理的实践中，多位专家认为要实现这一目标，仅靠临床医生远远不够，更需要体系层面的支持。这包括国家政策将糖心肾共病管理纳入公共卫生项目，以及建立区域信息化平台，能够从社区筛查中主动识别高危患者并引导至医院管理中心。唯有通过“政策驱动、平台支撑、理念落地”多方协同，才能将共病管理从理念转化为可负担、可持续的常规实践。
糖心肾多学科管理：从政策到临床实践的新变化
在第二部分“治共病，重共管”环节中，海南医科大学第二附属医院栾家杰教授首先解读了“第十一批国家药品集采政策”。第十一批国家药品集采在2025年正式启动，标志着政策导向从追求“降价”向“稳临床、保质量、防围标、反内卷”的深刻转变，旨在引导医药行业回归理性竞争与高质量发展。本次集采通过一系列精细化、科学化的规则设计，力求平衡药品价格、质量与临床实际需求。首先，在采购规则上，首次引入了“按厂牌报量”的机制，赋予了临床一线更大的自主选择权。其次，竞价机制是本次改革的重点。此次集采彻底改变了以往“唯低价是取”的规则，更关键的是，新增了“带量封顶”规则，这一设计直接打破了以往集采可能造成的“单一企业垄断”，保障了市场多样性和供应链安全。最后，在质量保障方面，政策导向尤为明确。集采显著提高了质量门槛，建立了更严格的综合评价体系，对药品生产工艺、供应链稳定性及企业合规资质提出了更高要求。栾家杰教授表示，此次集采综合考虑了药品的有效性、安全性、稳定性等多方面因素，确保中选药品在质量上达到更高标准。同时保留了原研药物和中标产品一致的合理使用空间，不搞“一刀切”。
随后，中山大学孙逸仙纪念医院肖辉盛教授分享了T2DM患者血糖管理的新策略。肖辉盛教授指出，心肾风险贯穿糖尿病始终，一旦合并心肾并发症将显著增加T2DM死亡风险和经济负担。而研究表明，T2DM患者早期控糖，可实现长远心肾获益[6]。因此，T2DM的管理策略已发生根本性转变，从过去以“单纯降糖为中心”，全面转向以“改善心肾结局为中心”的综合管理。为实现“血糖达标”与“心肾获益”的双重目标，最新国内外指南均强烈推荐用具有明确心肾获益的药物，如SGLT2i和胰高糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）。肖辉盛教授强调，T2DM成人患者在起始治疗时可考虑联合治疗，以缩短达到个体化治疗目标的时间。推荐“二甲双胍+二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）+SGLT2i”三联方案，该方案可通过多靶点协同，在实现强效降糖的同时覆盖心肾保护的多个环节[7，8]。此外，固定剂量复方制剂的使用，可简化方案、提高患者长期依从性。总之，现代糖尿病管理要求临床医生超越降糖，在治疗起点就整合血糖、心、肾等多重风险管理，通过优化药物联合，为患者带来全面的远期健康获益。
图：UKPDS研究显示，T2DM患者早期控糖，可实现长远心肾获益[6]
南方医科大学珠江医院汤珣教授结合指南更新，分享了CKD治疗的前沿进展。改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）2024版CKD管理指南推荐SGLT2i和肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）作为CKD的一线基础治疗[4]，标志着CKD治疗目标从单纯的延缓肾病进展，转向“以心肾结局为中心”的综合管理。这一转变基于严峻的流行病学背景：CKD已成为全球第六大优先防控的非传染性疾病，患病率不断攀升；并与CVD风险紧密交织、互为因果，超过1/3的CKD患者死于CVD[9]。同时，单纯依赖RASi存在明显的残余风险，约20-40%的患者在治疗后仍面临肾病与心血管事件进展[10，11]，且高钾血症等副作用也可能导致治疗中断。SGLT2i通过改善肾小球内高压、调节能量代谢及抗炎抗纤维化等机制，为打破这一困境提供了关键方案。在RASi基础上联合SGLT2抑制剂，可产生“1+1>2”的协同效应，从而延缓CKD进展并改善心肾结局[12，13]。
图：2024年KDIGO CKD指南将SGLT2i纳入一线治疗[4]
最后，海南医科大学第二附属医院李冰教授介绍了高钾血症管理新进展。李冰教授指出，中国高钾血症在CKD人群中尤为高发，而且CKD患者死亡率随血钾水平升高而升高。但我国高钾血症的诊断率和治疗率较低[14]，管理亟待规范。对此，指南推荐增加检测频率，有助于识别更多高钾血症患者，同时将诊断切点前移至血钾>5.0mmol/L[15]。在治疗上，CKD患者高钾血症的降钾策略已逐步从单一的急症处理转变为急性联合长期的慢性管理。新型钾离子结合剂已被多项研究证实，可用于CKD合并高钾血症的长期治疗，并能优化肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）在CKD及其合并症治疗中的应用[15]。
在讨论环节中，与会专家围绕SGLT2i应用、血糖管理及高钾血症治疗等问题进行了交流。专家们表示，CKD管理理念已转向以患者为中心、以“心肾结局”为终点的综合管理模式。SGLT2i在指南中获得了与RASi同等级别推荐，可在以下临床情景中启用：一是对于接受RASi治疗后蛋白尿控制仍不理想的CKD患者；二是合并多种代谢异常（如血糖异常）的CKD患者；三是合并ASCVD、慢性心衰或存在高危因素的CKD患者。临床应用SGLT2i时仍需关注其副作用，如泌尿生殖道感染，通常可通过多饮水、注意个人卫生等简单措施预防。
针对高钾血症的规范管理，专家指出现实与指南要求存在显著差距。例如，实际临床中血钾监测频率太低。造成这一差距的主要原因是，部分医患对高钾血症缺乏足够重视。此外，部分基层单位仍沿用偏高的血钾诊断切点（如5.3或5.5 mmol/L），导致许多早期高钾情况被遗漏，患者持续暴露于风险之中。为缩小这一差距，需要系统性地改进措施。在管理层面，医院应优化血钾管理流程，例如通过信息系统识别高危患者并设置定期复查提醒，变被动等待为主动管理。在患者教育方面，需加强宣教，让患者理解高钾的危害与规律监测的重要性。从初次就诊或住院开始，医生就应对使用RASi等药物的患者进行高钾风险的教育，并考虑在整个疾病管理过程中，利用数字化工具或区域协同网络，实现全程高效管理，从而真正落实指南推荐，改善患者预后。
在血糖管理上，专家一致认为固定剂量复方制剂是一个重要治疗手段，其能简化治疗，提高依从性，有效提升血糖达标率。关于低血糖风险，专家们明确指出，目前常用的以二甲双胍为基础的复方制剂（如联合SGLT2i和/或DPP-4i），只要把握合适的起始时机与患者适应证，临床上无需过度担忧低血糖问题 。
多学科视角下的共病管理：血脂、心衰与ASCVD的综合防治
在第三部分“心协作，管共病”环节中，珠海市人民医院鲁红云教授首先系统性回顾了天然调脂药物在临床中的应用。鲁红云教授表示，他汀类药物的研究人群以西方人群为主，与西方人群相比，中国人群血脂谱以边缘升高为主[16]，且他汀治疗不良反应发生率更高[17]。因此，中国患者调脂获益宜寻找具有中国循证证据，且安全性良好的药物。中国冠心病二级预防研究（CCSPS）结果显示，与安慰剂相比，红曲类天然调脂药可显著降低主要冠脉事件风险（非致死性心梗、致死性心梗、猝死及其他冠心病死亡）、冠心病死亡风险及全因死亡风险分别达45%、31%、33%[18]。鲁红云教授表示，红曲类天然调脂药作为中等强度降脂药物，获国内外指南推荐[19，20]，可作为中国血脂异常患者新的起始治疗选择。
广西医科大学附属第一医院曾晓聪教授结合指南更新，探讨了心衰指南指导的药物治疗（GDMT）规范管理。近年来，心衰管理策略进行了重大更新。其中，射血分数降低的心衰（HFrEF）治疗理念从“金三角”升级为“新四联”方案，包括SGLT2i、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）[5，21]。此外，对于射血分数轻度降低（HFmrEF）和射血分数保留（HFpEF）的心衰患者，指南[5，21]也将SGLT2i作为I类推荐。曾晓聪教授指出，传统心衰药物长期使用过程中，患者可出现低血压、高钾血症、肾功能恶化等多重并发症，SGLT2i作为在全射血分数心衰患者中 IA 类推荐药物，在使用无需滴定，且不受血压、心率、血钾影响，有助于GDMT长期规范实施。
图：我国心衰指南I类推荐SGLT2i作为全射血分数心衰治疗药物[5]
厦门大学附属第一医院唐蓉教授在阐述ASCVD的二级预防策略时指出，我国冠心病患病率持续处于高位，且相关死亡率呈逐年上升趋势。冠心病本质上是动脉粥样硬化性疾病，胆固醇（LDL-C）是关键致病因素。交感神经激活则可加重血管内皮功能障碍，促进斑块破裂、血栓形成和血小板聚集。唐蓉教授表示，冠心病二级预防应采取综合性防治策略，以防止患者原有冠状动脉病变加重，降低心血管事件风险。具体而言，在降脂治疗上，他汀类药物仍是起始治疗选择，当治疗后LDL-C不达标时联合使用非他汀类药物[19]。β受体阻滞剂可通过抑制交感过度激活改善心肌缺血，延缓冠心病进程[22]。在抗血小板治疗上，《2025美国心脏病学会（ACC）/AHA急性冠脉综合征（ACS）管理指南》更新了ACS患者口服P2Y12受体抑制剂的初始选择，推荐替格瑞洛或普拉格雷优于氯吡格雷；当替格瑞洛或普拉格雷不可用、不能耐受或禁忌时使用氯吡格雷[22]。唐蓉教授强调，规范的抗血小板与降脂治疗、合理应用β受体阻滞剂以及积极的生活方式干预，是改善冠心病患者预后、降低心血管事件风险的关键措施。然而，目前我国临床实践中仍普遍存在二级预防药物使用率严重不足的现状，这已成为提升ASCVD整体防治成效的关键瓶颈。
广东省人民医院曾英彤教授从药学角度分享了β受体阻滞剂的使用心得。曾英彤教授表示，国内外权威指南均推荐β受体阻滞剂用于高血压、冠心病、心梗及心衰等疾病的治疗[5，22，23]。该药物通过选择性阻滞β受体，抑制交感神经过度激活，降低心率与血压，减少心肌缺血，拮抗儿茶酚胺毒性，从而发挥心脏保护作用，贯穿心血管事件链全程。不同β受体阻滞剂存在明显异质性，其药代动力学、药效学及临床效果差异显著。理想的β受体阻滞剂应具备高β1选择性、脂溶性和无内在拟交感活性（ISA）的特性。此外，缓释剂型能在24小时内维持平稳血药浓度，减少峰谷波动，实现持续、稳定的β1受体阻滞。
图：β受体阻滞剂在高血压、冠心病、心梗及心衰治疗中的相关推荐[5，22，23]
在讨论环节中，与会专家围绕血脂管理、慢性心衰治疗和ASCVD二级预防等问题进行了交流。专家表示，在制定调脂方案时，医生需权衡药物的疗效与安全性、患者治疗意愿、经济能力及药物的可及性等因素。尤其需结合中国人群的血脂特点：总胆固醇与LDL-C基线水平虽较西方人群偏低，且高强度他汀治疗的不良反应发生率相对较高。基于此，天然调脂药物在中国人群管理中具有明确的临床定位。其一，可作为中等强度他汀治疗的替代方案，适用于对他汀有顾虑、不耐受的患者。其二，在二级预防中，当他汀单药无法使LDL-C达标时，天然调脂药物可与胆固醇吸收抑制剂等联用，帮助患者实现血脂控制目标。
在慢性心衰治疗上，专家指出，多个心衰权威指南将SGLT2i确立为慢性心衰的一线治疗药物，对于新诊断或住院病情稳定的心衰患者，应尽早启动SGLT2i治疗。SGLT2i使用方便（口服、无需滴定），对血压和血糖影响小，且安全性良好。对于门诊随访中既往未使用的慢性心衰患者，医生也应积极考虑加入，同时做好患者教育（如多饮水以防尿路感染等）。
在ASCVD的二级预防中，交感神经过度激活是推动动脉粥样硬化斑块进展与破裂、导致心血管事件的关键机制之一，因此抑制交感活性是核心治疗手段之一。临床实践中，β受体阻滞剂等药物的应用需高度个体化，避免“用了就行”的固定模式。医生应依据患者所处的具体临床阶段、血压与心率水平、症状以及耐受性等因素来制定和调整方案。专家强调，不仅要使用，更要根据患者情况（如静息心率）逐步滴定至指南推荐的目标剂量或最大耐受剂量，以实现最佳的心脏保护效果，真正改善患者远期预后。
总结
本次“聚焦CKM，药领未来——CKM综合管理论坛”通过多学科权威专家的深入交流与思想碰撞，不仅全面梳理了CKM综合征的最新理念与前沿进展，更从临床实践出发，围绕糖心肾共病管理、血脂调控、心衰治疗及ASCVD二级预防等核心议题，提出了诸多具有可操作性的策略与建议。与会专家一致认为，CKM综合征的防治需以患者为中心，通过多学科协作、全程化管理，将“共病共管”理念转化为具体行动，从而真正改善患者预后，提升生活质量。此次论坛的成功举办，为推动我国慢病管理模式的创新与升级注入了新的动力，也为未来临床实践与科研探索指明了方向。
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